A. MARTENS DE NOORDHOUT,
Service universitaire de neurologie, Hôpital de la Citadelle, Liège
La «lune de miel» entre le patient parkinsonien et son traitement à visée dopaminergique s’installe dès le début de celui-ci, s’il est bien toléré, et pour une durée de cinq à dix ans. Cet article s’intéresse aux problèmes et aux solutions que l’on peut appliquer lorsque la lune de miel se termine, c’est-à-dire au début des fluctuations (surtout motrices et dans une moindre mesure non motrices) de réponse au traitement. La théorie de la neurotoxicité de la lévodopa est rappelée. Le traitement doit être taillé sur mesure en fonction de l’âge du patient, les symptômes qui prédominent, les pathologies connexes, l’insertion professionnelle et sociale, et le support apporté par l’entourage. L’auteur envisage, sur base de son expérience, de nombreux cas de figure et propose des solutions spécifiques.
Quand j’étais jeune assistant, voici plus de 30 ans, on parlait déjà de complications plus ou moins précoces du traite ment par lévodopa. J’oublierai volontairement les effets secondaires digestifs ou cardiovasculaires précoces, largement atténués par la prescription concomitante d’un inhibiteur périphérique de la dopa-décarboxylase. Ont été très tôt no tés une perte d’efficacité de la lévodopa avant la prise suivante, voire même de façon imprévisible, mais aussi l’apparition de mouvements involontaires entravant autant la mobilité du patient que les signes parkinsoniens classiques. Ces mouvements parasites ont été appelés dyskinésies dopa-induites, soit de pic de dose, souvent d’allure choréique ou athétosique, soit biphasiques revêtant plutôt un aspect brutal, ballique, prédominant aux membres inférieurs et survenant peu après la prise de la lévodopa ou avant la prise suivante.
Aussi, un excès de lévodopa a été reconnu comme source de troubles comportementaux et d’hallucinations.
Ce sont d’abord les fluctuations motrices qui ont attiré l’attention, car les plus visibles. Quel désarroi pour le patient et son entourage, après une période de bonheur de quelques années, de voir réapparaître soit brutalement, soit insidieusement, les stigmates de la maladie ou des troubles moteurs jusque-là inconnus. Ce n’est que plus récemment qu’on a pris conscience que ces fluctuations motrices pouvaient s’accompagner de symptômes non moteurs parfois aussi invalidants: bouffées anxieuses ou affect dépressif, douleurs diverses, variations de la vigilance, de la concentration, perte d’élan vital etc.
Néanmoins, cette théorie de la neurotoxicité de la lévodopa a été longtemps véhiculée, avec comme autre argument que les parkinsoniens traités uniquement par agonistes dopaminergiques ergotés ou non ne développaient guère de fluctuations motrices, même si les complications psychiatriques étaient fort proches de celles de la lévodopa. Plusieurs larges études ont été conduites avec divers agonistes (ropinirole, pergolide, prami pexole) montrant que tant qu’ils étaient administrés seuls, les patients ne développaient quasi pas de dyskinésies et peu de fluctuations d’efficacité. C’était cependant toujours au prix d’un moindre effet sur la mobilité générale que chez les patients recevant la lévodopa à dose équivalente ou en supplément.
Je pense que c’est Yves Agid (2) qui a définitivement clos le débat de la neurotoxicité de la lévodopa dans la maladie de Parkinson, sur base des arguments suivants:
1. l’administration de lévodopa augmente de façon significative la sur vie des parkinsoniens (3);
2. aucune différence anatomopatho logique n’a été montrée dans les voies nigrostriées de parkinsoniens exposés on non à la lévodopa (4), ou chez des sujets normaux ayant reçu la lévodopa sur diagnostic erroné (5);
3. les dyskinésies n’apparaissent jamais chez des patients exposés à la lévodopa pour d’autres affections que la maladie de Parkinson idiopathique.
Il n’empêche, nous savons tous que les patients exposés à la lévodopa suffisamment longtemps développent quasi tous des fluctuations d’efficacité et que les dyskinésies sont plus marquées lorsque des doses importantes sont prescrites. L’intensité et la fréquence des variations s’accroissent aussi au fil du temps. Ce sont les raisons pour les quelles il est fréquemment recommandé d’adopter une «stratégie d’épargne» de la lévodopa. Mais est-ce la lévodopa, la durée d’exposition et la quantité administrée qui sont à mettre en cause ou plutôt l’évolution du processus dé génératif? Pour moi, c’est clairement cette dernière qui joue.
Il faut donc que la voie nigrostriée ait déjà subi une importante dénervation pour que ces phénomènes surviennent. Au début, la capacité de stockage pré synaptique de dopamine reste suffisante pour réguler une administration trop importante ou trop faible en lévodopa. Plus tard, cette capacité de «buffering» disparaît et survient alors un raccourcissement de l’effet d’une prise. Parallèlement, se produit une hyper sensibilité des récepteurs post-synaptiques D2, mais aussi glutamatergiques, expliquant la brutalité des changements et l’apparition des dyskinésies. Ces mécanismes de sensibilisation des récepteurs restent toutefois imparfaitement élucidés. Cette théorie semble étayée par le fait que l’administration continue jéjunale d’un gel de lévodopa réduit considérablement les fluctuations motrices et non motrices.
Clairement, administrer des anticholinergiques ou des agonistes à un patriarche de 80 ans souffrant d’un léger tremblement de repos se soldera par un désastre sur le plan cognitif. Dans ce cas, mieux vaut parfois ne rien faire.
A l’opposé du spectre, un maçon actif de 35 ans avec un syndrome akinéto rigide marqué et latéralisé nécessitera un traitement puissant lui permettant de rester actif, mais le risque d’apparition rapide de fluctuations sous lévodopa est important. Je privilégie alors les agonistes à bonne dose, un IMAO-B (inhibiteur de la mono-amine-oxydase type B) dans l’hypothèse d’une possible mais incertaine action neuroprotectrice, et aussi de faibles doses de lévolopa car d’expérience, ce type de patient ne «tient» pas longtemps sous agonistes seuls, avec en outre les risques de désordres psychiatriques spécifiques aux patients jeunes (punding, etc.).
Pour le patient d’âge moyen, j’opte d’emblée pour une faible dose de lévodopa (3x 100mg) avec adjonction ra pide d’un agoniste à bonne dose et un IMAO-B. Pourquoi donner directement de la lévodopa? Parce que ce n’est pas toxique et que cela apporte un soulage ment immédiat, ce qui renforce le lien de confiance entre le patient, souvent désarçonné par le diagnostic, et son médecin. On a alors le temps d’expliquer pourquoi on ajoute d’autres substances, pourquoi éventuellement on réduit la lévodopa, et ce qu’on propose en plus (sport, kinésithérapie, logopédie, etc.).
Puis vient le suivi au fil du temps. J’essaie de revoir chaque patient tous les 3 à 6 mois. Quand c’est possible, j’aime que le parkinsonien soit accompagné par son conjoint ou un proche. C’est une aide capitale à l’anamnèse, notamment pour la détection précoce de dyskinésies, dont le patient peut n’être pas conscient mais aussi et surtout pour les troubles non moteurs, souvent ignorés ou niés par le malade (hypersomnie, notamment au volant, hallucinations, troubles sexuels et autres problèmes psychiatriques).
1. Avec votre traitement actuel, êtes vous capable d’entreprendre toutes vos activités habituelles, même si cela peut vous prendre plus de temps?
2. Depuis la dernière visite, avez-vous été obligé d’abandonner certaines activités coutumières et, si oui, pourquoi?
3. Ressentez-vous des symptômes nouveaux qui vous perturbent?
4. A-t-on apporté des changements à votre traitement médical, même pour d’autres affections?
Si la réponse à ces diverses questions est rassurante de la part du patient et de l’accompagnant, le traitement est main tenu, tout comme la fréquence habituelle de consultations. Dans le cas contraire, il faut commencer à «creuser» pour déterminer ce qui ne va plus. Un récent ouvrage (7) fait le point sur ce qu’on appelle l’evidence-based medicine, pour aider à résoudre ces difficultés.
Je vais néanmoins tenter de répondre à quelques situations classiques quand les fluctuations d’efficacité commencent à être notées. Il n’est pas question ici de
situations où les patients présentent déjà des troubles moteurs ou non moteurs majeurs.
2. Si, lors de la visite suivante, les dyskinésies s’accentuent et deviennent invalidantes, il faut impérativement réduire les doses individuelles de lévodopa. L’amantadine est parfois recommandée mais je n’ai vu que peu de patients répondeurs.
3. Survenue de lenteur accentuée avant la prise suivante de lévodopa (classiquement, en 3 prises chez les patients non fluctuants): fractionner la dose totale en 4 prises, augmenter l’agoniste prudemment ou ajouter rasagiline.
4. Si cette akinésie de fin de dose s’accompagne de «coups de fatigue», une augmentation de la dose d’agoniste pourrait accentuer ceux-ci. En l’absence de dyskinésies, on peut envisager de remplacer la formulation classique de lévodopa par une forme à libération progressive ou utiliser un ICOMT (inhibiteur de la COMT) avec une dose équivalente de lévodopa.
5. Akinésie du petit matin: la première dose ne fonctionne pas assez vite. S’assurer que le patient la prenne au réveil et non au repas, au besoin rajouter une faible dose de lévodopa à absorption rapide.
6. Dystonie douloureuse du petit ma tin (généralement, les orteils du pied le plus atteint): envisager d’administrer en tout ou en partie l’agoniste (souvent à libération prolongée) le soir plutôt que le matin. Si non, essai de toxine botulique dans les muscles impliqués.
7. Etat dépressif: essai de pramipexole ou antidépresseur (études contro versées), mais attention aux possibles interactions médicamenteuses.
8. Hallucinations, agressivité, bouf fées psychotiques: réduire, voire supprimer en priorité les agonistes, anticholinergiques, IMAO-B et, en cas d’échec, le seul antipsychotique n’aggravant pas les symptômes moteurs est la clozapine. Une dose de 25mg le soir est sou vent suffisante, mais un contrôle régulier de la formule hémo-leucocytaire pendant les premiers mois est nécessaire (risque d’agranulocytose).
9. Etats d’hypersexualité et comportements compulsifs (punding): sur tout chez les patients jeunes sous agonistes. Ils en prennent souvent une dose supérieure à celle prescrite. Il faut voir avec l’entourage, le pharmacien et le généraliste à quelle fréquence les prescriptions sont délivrées. La réduction drastique des agonistes est impérative, quitte à augmenter secondairement les doses de lévodopa et/ou ajouter de la clozapine avec support psychologique.
10. Somnolence soudaine et intempestive (notamment au volant): réduire les doses d’agoniste, en particulier le pramipexole et le ropinirole, plus sédatifs que les anciens agonistes ergotés. S’assurer d’un sommeil nocturne réparateur et au besoin faire passer des tests d’aptitude à la conduite. Limiter la durée des trajets.
11. Douleurs diffuses, inconfort, perte de résistance physique: kinésithérapie, bilan général pour ne pas né gliger une autre affection, participation à des groupes d’activités physiques adaptées.
Ceci n’est évidemment pas exhaustif ni strictement objectif mais, comme mentionné au début, le fruit d’une expérience personnelle glanée au fil de trois décennies.
2. Agid Y. Levodopa: is toxicity a myth? Neurology 1998;50:858-63.
3. Diamond SG, Markham CH, Hoehn M et al. Multi center study of Parkinson’s mortality with early versus late dopa treatment. Ann Neurol 1987;22:8-12.
4. Yahr MD, Wolf A, Antunes JL, et al. Autopsy findings in parkinsonism following treatment with levodopa. Neurology 1972;22:56-71.
5. Quinn N, Parkes D, Janota I, et al. Preservation of the substantia nigra and locus coeruleus in a patient receiving levodopa (2kg) plus decarboxylase factor over a four-year period. Mov Disord 1986;1:65-68.
6. Duvoisin R, Barrett R, Schear M, et al. The use of L-dopa in parkinsonism. In Livingstone: proceedings of the 3rd symposium on Parkinson’s disease 1969:185-192. 7. Mov Disord 2011;26(Suppl 12).
Service universitaire de neurologie, Hôpital de la Citadelle, Liège
La «lune de miel» entre le patient parkinsonien et son traitement à visée dopaminergique s’installe dès le début de celui-ci, s’il est bien toléré, et pour une durée de cinq à dix ans. Cet article s’intéresse aux problèmes et aux solutions que l’on peut appliquer lorsque la lune de miel se termine, c’est-à-dire au début des fluctuations (surtout motrices et dans une moindre mesure non motrices) de réponse au traitement. La théorie de la neurotoxicité de la lévodopa est rappelée. Le traitement doit être taillé sur mesure en fonction de l’âge du patient, les symptômes qui prédominent, les pathologies connexes, l’insertion professionnelle et sociale, et le support apporté par l’entourage. L’auteur envisage, sur base de son expérience, de nombreux cas de figure et propose des solutions spécifiques.
Préambule
En guise de préambule, cet essai n’est pas une revue exhaustive des recommandations émises dans de prestigieuses revues neurologiques par des experts renommés. Elles sont facilement accessibles et il est parfois étonnant d’entendre ou lire certains ténors changer de discours lors de l’apparition de nouvelles thérapies. Ceci est plutôt le reflet de l’exercice quotidien d’un neurologue ayant une relative habitude de la prise en charge du patient parkinsonien et de son entourage. Je ne parlerai pas des traitements réservés aux situations très avancées, mais uniquement de la période d’apparition des variations d’efficacité du traitement.Historique
L’avènement de la dopathérapie il y a un demi-siècle (1) a profondément modifié l’espérance de vie, mais aussi sa qualité, chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, du moins dans les quelques années suivant l’établissement du diagnostic. Cette période a été appelée «lune de miel», durant laquelle une confiance quasi aveugle s’établit entre le thérapeute et son patient. En effet, en l’espace de quelques semaines, celui-ci ressent immédiatement le bénéfice du traitement administré, si ce n’est peut-être quand le tremblement prédomine. Nous savons hélas que, la maladie évoluant inexorablement, ce temps béni est souvent trop bref.Quand j’étais jeune assistant, voici plus de 30 ans, on parlait déjà de complications plus ou moins précoces du traite ment par lévodopa. J’oublierai volontairement les effets secondaires digestifs ou cardiovasculaires précoces, largement atténués par la prescription concomitante d’un inhibiteur périphérique de la dopa-décarboxylase. Ont été très tôt no tés une perte d’efficacité de la lévodopa avant la prise suivante, voire même de façon imprévisible, mais aussi l’apparition de mouvements involontaires entravant autant la mobilité du patient que les signes parkinsoniens classiques. Ces mouvements parasites ont été appelés dyskinésies dopa-induites, soit de pic de dose, souvent d’allure choréique ou athétosique, soit biphasiques revêtant plutôt un aspect brutal, ballique, prédominant aux membres inférieurs et survenant peu après la prise de la lévodopa ou avant la prise suivante.
Aussi, un excès de lévodopa a été reconnu comme source de troubles comportementaux et d’hallucinations.
Ce sont d’abord les fluctuations motrices qui ont attiré l’attention, car les plus visibles. Quel désarroi pour le patient et son entourage, après une période de bonheur de quelques années, de voir réapparaître soit brutalement, soit insidieusement, les stigmates de la maladie ou des troubles moteurs jusque-là inconnus. Ce n’est que plus récemment qu’on a pris conscience que ces fluctuations motrices pouvaient s’accompagner de symptômes non moteurs parfois aussi invalidants: bouffées anxieuses ou affect dépressif, douleurs diverses, variations de la vigilance, de la concentration, perte d’élan vital etc.
La théorie de neurotoxicité de la lévodopa
Une théorie a alors vu le jour, selon la quelle ces effets secondaires étaient le fruit d’une neurotoxicité de la lévodopa, car on ne les retrouvait pas avec d’autres médications antiparkinsoniennes. La lévodopa est effectivement toxique à forte concentration sur cultures de neurones dopaminergiques in vitro, notamment parce que le catabolisme de la dopa mine par la voie de la COMT (catéchol O-méthyltransférase) génère du per oxyde d’hydrogène et des radicaux libres très neurotoxiques. Toutefois, la plupart de ces tests ont été effectués sur des cultures dépourvues d’astrocytes, dont on sait qu’ils contiennent les en zymes glutathione peroxydase et catalase neutralisant largement les peroxydes. Ceci explique probablement que dans les modèles animaux sains ou rendus parkinsoniens, il n’a pas été possible de démontrer de façon reproductible un effet délétère structurel de la lévodopa sur les voies nigrostriées.Néanmoins, cette théorie de la neurotoxicité de la lévodopa a été longtemps véhiculée, avec comme autre argument que les parkinsoniens traités uniquement par agonistes dopaminergiques ergotés ou non ne développaient guère de fluctuations motrices, même si les complications psychiatriques étaient fort proches de celles de la lévodopa. Plusieurs larges études ont été conduites avec divers agonistes (ropinirole, pergolide, prami pexole) montrant que tant qu’ils étaient administrés seuls, les patients ne développaient quasi pas de dyskinésies et peu de fluctuations d’efficacité. C’était cependant toujours au prix d’un moindre effet sur la mobilité générale que chez les patients recevant la lévodopa à dose équivalente ou en supplément.
Je pense que c’est Yves Agid (2) qui a définitivement clos le débat de la neurotoxicité de la lévodopa dans la maladie de Parkinson, sur base des arguments suivants:
1. l’administration de lévodopa augmente de façon significative la sur vie des parkinsoniens (3);
2. aucune différence anatomopatho logique n’a été montrée dans les voies nigrostriées de parkinsoniens exposés on non à la lévodopa (4), ou chez des sujets normaux ayant reçu la lévodopa sur diagnostic erroné (5);
3. les dyskinésies n’apparaissent jamais chez des patients exposés à la lévodopa pour d’autres affections que la maladie de Parkinson idiopathique.
Il n’empêche, nous savons tous que les patients exposés à la lévodopa suffisamment longtemps développent quasi tous des fluctuations d’efficacité et que les dyskinésies sont plus marquées lorsque des doses importantes sont prescrites. L’intensité et la fréquence des variations s’accroissent aussi au fil du temps. Ce sont les raisons pour les quelles il est fréquemment recommandé d’adopter une «stratégie d’épargne» de la lévodopa. Mais est-ce la lévodopa, la durée d’exposition et la quantité administrée qui sont à mettre en cause ou plutôt l’évolution du processus dé génératif? Pour moi, c’est clairement cette dernière qui joue.
L’importance de l’évolution du processus dégénératif
Pour cela il faut revenir aux premiers es sais de lévodopa chez des patients avec une longue évolution, mais jamais exposés à la molécule. En 1969, Duvoisin et al. (6) ont en effet montré que 8/30 parkinsoniens évoluant depuis plus de 10 ans et traités par anticholinergiques développaient des dyskinésies dans les 4 semaines après la première administration delévolopa!Il faut donc que la voie nigrostriée ait déjà subi une importante dénervation pour que ces phénomènes surviennent. Au début, la capacité de stockage pré synaptique de dopamine reste suffisante pour réguler une administration trop importante ou trop faible en lévodopa. Plus tard, cette capacité de «buffering» disparaît et survient alors un raccourcissement de l’effet d’une prise. Parallèlement, se produit une hyper sensibilité des récepteurs post-synaptiques D2, mais aussi glutamatergiques, expliquant la brutalité des changements et l’apparition des dyskinésies. Ces mécanismes de sensibilisation des récepteurs restent toutefois imparfaitement élucidés. Cette théorie semble étayée par le fait que l’administration continue jéjunale d’un gel de lévodopa réduit considérablement les fluctuations motrices et non motrices.
Attitude pratique au stade précoce des fluctuations d’efficacité
Tout neurologue soignant les parkinsoniens sait que le traitement doit être taillé sur mesure en fonction de l’âge du patient, les symptômes qui prédominent, les pathologies connexes, l’insertion professionnelle et sociale, et le support apporté par l’entourage.Clairement, administrer des anticholinergiques ou des agonistes à un patriarche de 80 ans souffrant d’un léger tremblement de repos se soldera par un désastre sur le plan cognitif. Dans ce cas, mieux vaut parfois ne rien faire.
A l’opposé du spectre, un maçon actif de 35 ans avec un syndrome akinéto rigide marqué et latéralisé nécessitera un traitement puissant lui permettant de rester actif, mais le risque d’apparition rapide de fluctuations sous lévodopa est important. Je privilégie alors les agonistes à bonne dose, un IMAO-B (inhibiteur de la mono-amine-oxydase type B) dans l’hypothèse d’une possible mais incertaine action neuroprotectrice, et aussi de faibles doses de lévolopa car d’expérience, ce type de patient ne «tient» pas longtemps sous agonistes seuls, avec en outre les risques de désordres psychiatriques spécifiques aux patients jeunes (punding, etc.).
Pour le patient d’âge moyen, j’opte d’emblée pour une faible dose de lévodopa (3x 100mg) avec adjonction ra pide d’un agoniste à bonne dose et un IMAO-B. Pourquoi donner directement de la lévodopa? Parce que ce n’est pas toxique et que cela apporte un soulage ment immédiat, ce qui renforce le lien de confiance entre le patient, souvent désarçonné par le diagnostic, et son médecin. On a alors le temps d’expliquer pourquoi on ajoute d’autres substances, pourquoi éventuellement on réduit la lévodopa, et ce qu’on propose en plus (sport, kinésithérapie, logopédie, etc.).
Puis vient le suivi au fil du temps. J’essaie de revoir chaque patient tous les 3 à 6 mois. Quand c’est possible, j’aime que le parkinsonien soit accompagné par son conjoint ou un proche. C’est une aide capitale à l’anamnèse, notamment pour la détection précoce de dyskinésies, dont le patient peut n’être pas conscient mais aussi et surtout pour les troubles non moteurs, souvent ignorés ou niés par le malade (hypersomnie, notamment au volant, hallucinations, troubles sexuels et autres problèmes psychiatriques).
Les questions à poser en consultation
J’ai quelques questions rituelles:1. Avec votre traitement actuel, êtes vous capable d’entreprendre toutes vos activités habituelles, même si cela peut vous prendre plus de temps?
2. Depuis la dernière visite, avez-vous été obligé d’abandonner certaines activités coutumières et, si oui, pourquoi?
3. Ressentez-vous des symptômes nouveaux qui vous perturbent?
4. A-t-on apporté des changements à votre traitement médical, même pour d’autres affections?
Si la réponse à ces diverses questions est rassurante de la part du patient et de l’accompagnant, le traitement est main tenu, tout comme la fréquence habituelle de consultations. Dans le cas contraire, il faut commencer à «creuser» pour déterminer ce qui ne va plus. Un récent ouvrage (7) fait le point sur ce qu’on appelle l’evidence-based medicine, pour aider à résoudre ces difficultés.
Je vais néanmoins tenter de répondre à quelques situations classiques quand les fluctuations d’efficacité commencent à être notées. Il n’est pas question ici de
situations où les patients présentent déjà des troubles moteurs ou non moteurs majeurs.
Quelques situations cliniques classiques
1. Apparition de dyskinésies de pic de dose remarquées par l’entourage mais non invalidantes: pas de traitement mais surveillance plus fréquente. Alternativement, si patient sans déclin cognitif, réduction discrète des doses individuelles de lévodopa et majoration de l’agoniste ou essai de rasagiline.2. Si, lors de la visite suivante, les dyskinésies s’accentuent et deviennent invalidantes, il faut impérativement réduire les doses individuelles de lévodopa. L’amantadine est parfois recommandée mais je n’ai vu que peu de patients répondeurs.
3. Survenue de lenteur accentuée avant la prise suivante de lévodopa (classiquement, en 3 prises chez les patients non fluctuants): fractionner la dose totale en 4 prises, augmenter l’agoniste prudemment ou ajouter rasagiline.
4. Si cette akinésie de fin de dose s’accompagne de «coups de fatigue», une augmentation de la dose d’agoniste pourrait accentuer ceux-ci. En l’absence de dyskinésies, on peut envisager de remplacer la formulation classique de lévodopa par une forme à libération progressive ou utiliser un ICOMT (inhibiteur de la COMT) avec une dose équivalente de lévodopa.
5. Akinésie du petit matin: la première dose ne fonctionne pas assez vite. S’assurer que le patient la prenne au réveil et non au repas, au besoin rajouter une faible dose de lévodopa à absorption rapide.
6. Dystonie douloureuse du petit ma tin (généralement, les orteils du pied le plus atteint): envisager d’administrer en tout ou en partie l’agoniste (souvent à libération prolongée) le soir plutôt que le matin. Si non, essai de toxine botulique dans les muscles impliqués.
7. Etat dépressif: essai de pramipexole ou antidépresseur (études contro versées), mais attention aux possibles interactions médicamenteuses.
8. Hallucinations, agressivité, bouf fées psychotiques: réduire, voire supprimer en priorité les agonistes, anticholinergiques, IMAO-B et, en cas d’échec, le seul antipsychotique n’aggravant pas les symptômes moteurs est la clozapine. Une dose de 25mg le soir est sou vent suffisante, mais un contrôle régulier de la formule hémo-leucocytaire pendant les premiers mois est nécessaire (risque d’agranulocytose).
9. Etats d’hypersexualité et comportements compulsifs (punding): sur tout chez les patients jeunes sous agonistes. Ils en prennent souvent une dose supérieure à celle prescrite. Il faut voir avec l’entourage, le pharmacien et le généraliste à quelle fréquence les prescriptions sont délivrées. La réduction drastique des agonistes est impérative, quitte à augmenter secondairement les doses de lévodopa et/ou ajouter de la clozapine avec support psychologique.
10. Somnolence soudaine et intempestive (notamment au volant): réduire les doses d’agoniste, en particulier le pramipexole et le ropinirole, plus sédatifs que les anciens agonistes ergotés. S’assurer d’un sommeil nocturne réparateur et au besoin faire passer des tests d’aptitude à la conduite. Limiter la durée des trajets.
11. Douleurs diffuses, inconfort, perte de résistance physique: kinésithérapie, bilan général pour ne pas né gliger une autre affection, participation à des groupes d’activités physiques adaptées.
Ceci n’est évidemment pas exhaustif ni strictement objectif mais, comme mentionné au début, le fruit d’une expérience personnelle glanée au fil de trois décennies.
Références
1. Birkmayer W, Hornykiewicz O. Der L-3-4 Dioxyphenylalanin (-DOPA). Effekt bei der Parkinson Akinese. Wien. Klin Wschr 1961;73:787-8.2. Agid Y. Levodopa: is toxicity a myth? Neurology 1998;50:858-63.
3. Diamond SG, Markham CH, Hoehn M et al. Multi center study of Parkinson’s mortality with early versus late dopa treatment. Ann Neurol 1987;22:8-12.
4. Yahr MD, Wolf A, Antunes JL, et al. Autopsy findings in parkinsonism following treatment with levodopa. Neurology 1972;22:56-71.
5. Quinn N, Parkes D, Janota I, et al. Preservation of the substantia nigra and locus coeruleus in a patient receiving levodopa (2kg) plus decarboxylase factor over a four-year period. Mov Disord 1986;1:65-68.
6. Duvoisin R, Barrett R, Schear M, et al. The use of L-dopa in parkinsonism. In Livingstone: proceedings of the 3rd symposium on Parkinson’s disease 1969:185-192. 7. Mov Disord 2011;26(Suppl 12).
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