Nice, France - Lors d'un atelier pratique des Journées de Neurologie de Langue Française 2012, le Dr Christian Geny (neurologue, CMMR, Montpelier) et le Dr Frédéric Macia
(neurologue, Centre hospitalier intercommunal de Toulon, La Seyne sur
mer) ont rappelé les caractéristiques de la maladie de Parkinson des
patients de plus de 75/80 ans comparées aux présentations observées chez
les sujets plus jeunes.
« La maladie de Parkinson du sujet âgé est un
problème particulièrement fréquent en raison du vieillissement de la
population. Pourtant, elle est sous diagnostiquée. 42% des personnes
vivant en institution sont non diagnostiquées », a précisé le Dr Christian Geny.
Une des raisons de ce défaut de diagnostic est
que la présentation de la maladie devient plus complexe à partir d'un
certain âge.
Plus de handicap non moteur avec l'âge
Les spécificités du Parkinson du sujet âgé
sont, avant tout, les comorbidités (sarcopénie, ostéoporose, maladies
articulaires…), et la polypathologie neurologique.
Parallèlement, les symptômes des sujets
parkinsoniens âgés diffèrent de ceux des sujets jeunes comme l'a montré
une étude sur 2389 patients avec une maladie de Parkinson qui a comparé
les signes et les traitements de patients âgés de 43 à 66 ans à ceux des
malades âgés de 78 à 92 ans.
Résultats : alors que la durée d'évolution est
similaire chez les jeunes et les moins jeunes, le handicap non moteur
est plus important que chez les moins de 78 ans. « Ce sera notre
principale cible d'action », a indiqué l'orateur. Sur le plan cognitif,
la démence est plus présente chez les sujets âgés (14% vs. 1%) et son
évolution est plus grave.
Au niveau moteur, les troubles axiaux et la
bradykinésie sont plus fréquents que chez les plus jeunes. « La
bradykinésie est le signe d'appel cardinal. Mais, chez le sujet âgé, sa
détection peut être difficile et demande un peu d'expérience », a
souligné le Dr Geny. Elle ne doit pas être confondue avec la raideur
articulaire, les troubles de la programmation motrice en rapport avec un
syndrome dysexécutif et le ralentissement moteur du syndrome dépressif.
Chez le parkinsonien âgé, le score moteur est élevé mais le handicap est rapidement important.
L'évaluation de la marche est un point
essentiel. Les troubles de la marche chez le parkinsonien (à base
étroite) sont à distinguer de la marche précautionneuse (peur de
chuter), et de la marche à base élargie de la démence vasculaire et de
l'hydrocéphale à pression normale. Il faut évaluer le handicap moteur
qui y est associé (durée de marche quotidienne, capacité maximale de
marche après motivation). Enfin, il est important d'identifier les
raisons de la limitation de la marche (fatigue, douleur, motivation,
dyspnée, équilibre). « Tout ce qui peut aider à la marche (aide humaine
disponible, canne, déambulateur, rollator, semelles, chaussures) est
important. C'est un objectif de soins et de prise en charge et qui va
nous permettre d'accompagner ces patients », a noté le Christian Geny.
Au sujet des traitements, l'étude montre que
80% des sujets jeunes sont traités par bithérapie alors que 79% des
sujets âgés reçoivent une monothérapie. Aussi, la dopathérapie est moins
élevée chez les sujets âgés. « Ce qui peut suggérer un
sous-traitement », a souligné l'orateur. Parmi les patients de plus de
75 ans, 23 % sont encore sous agonistes.
« Chez les personnes âgées, nous n'avons pas
d'ambition thérapeutique majeure mais la prise en charge peut être
optimisée grâce à la collaboration multidisciplinaire », a noté le
neurologue.
Des signes parkinsoniens légers très présents dans la population âgée
Les signes parkinsoniens légers (parkinsonisme) sont un nouveau concept, en cours de validation, proposé par Louis ED et Bennet DA (New York, Etats-Unis) en 2007 . Les personnes âgées en sont souvent atteintes .
Ils correspondent aux signes extrapyramidaux (marche, équilibre,
rigidité, tremblement…) rencontrés chez le sujet âgé, non
caractéristiques d'une maladie de Parkinson et évoluant lentement. A
l'origine de ces signes, les hypothèses de lésions vasculaires a minima
ou du vieillissement de la substance noire. D'après Louis ED et Bennet
DA, la prévalence de ces signes est de 15% chez les patients de 75 à 80
ans. Ces signes évoluent rarement vers une maladie de Parkinson et
augmentent le risque de mortalité.
Point important : un quart des patients
atteints de signes parkinsoniens légers développe une maladie
d'Alzheimer dans les 5 ans. A l'inverse, selon les études, 5 à 50 % des
patients développent un parkinsonisme dans la maladie d'Alzheimer (69%
bradykinésie, 20% rigidité, 14% tremblement). Le parkinsonisme dans la
maladie d'Alzheimer est associé à un impact négatif sur le déclin
cognitif, sur le placement en institution, et sur l'espérance de vie.
D'un point de vue neuropathologique, il existe
une perte neuronale au niveau des noyaux gris centraux et de la
substance noire beaucoup plus importante dans cette population
parkinsonienne-Alzheimer que dans la population non
parkinsonienne-Alzheimer.
En termes de prise en charge, la décision de
traiter par des médicaments dépend des besoins spécifiques des patients.
Mais, même les troubles parkinsoniens légers nécessitent une prise en
charge par un spécialiste pour obtenir les meilleurs résultats
possibles.
Une augmentation des syndromes différentiels
L'une des problématiques du Parkinson du sujet
âgé, sont les syndromes différentiels. A titre d'exemple, « les
syndromes parkinsoniens vasculaires sont deux fois plus fréquents chez
les personnes âgées que chez les jeunes, autour de 15 à 20% », a indiqué
le Dr Frédéric Macia.
En cas de doute, l'imagerie et notamment l'IRM
encéphalique permettent de distinguer la maladie de Parkinson des
syndromes parkinsoniens vasculaires car dans la maladie de Parkinson,
l'IRM est strictement normale.
Concernant les autres examens, le DAT scan a
parfois un intérêt. Le test L-DOPA est, lui, controversé car le taux de
faux négatifs peut atteindre 40%. Mais s'il est positif (>30%), il
est prédictif d'une dopa sensibilité chronique. Dans le Parkinson
vasculaire, l'idée est qu'il n'existe peu ou pas d'amélioration après la
prise de L-Dopa. Cependant, une étude clinico-pathologique a montré que
sur 17 cas, la moitié répondait correctement et 17% étaient
d'excellents répondeurs.
« Il faut essayer la Levodopa de façon assez
systématique en montant jusqu'à des doses d'un gramme. Mais il faut
évaluer ces patients avant et après. Je réévalue à 3 mois et 15 jours à
un mois après l'arrêt du traitement », a indiqué le Dr Macia.
| Auteur : Aude Lecrubier |
Commentaires
Enregistrer un commentaire