Phénomène on/off : quand la convergence fluctue…

La maladie de Parkinson (MP), essentiellement caractérisée par des troubles moteurs, est associée à de nombreuses anomalies non-motrices et neuropsychiatriques. La sphère ophtalmologique n'y échappe pas et les signes et les symptômes oculaires de la maladie sont nombreux : blépharospasme, apraxie à l'ouverture des yeux, raréfaction du clignement, hallucinations visuelles, baisse d'acuité visuelle, altération de la vision des couleurs et de la sensibilité au contraste ainsi que diverses anomalies oculomotrices (saccades anormales, trouble de la poursuite oculaire, diplopie, insuffisance de convergence…).
Si le traitement substitutif dopaminergique est, avec la stimulation cérébrale profonde (SCP), la pierre angulaire du traitement symptomatique de la MP, il expose à certaines complications et notamment à des fluctuations motrices comme le phénomène on/off qui peuvent affecter les mouvements oculaires. Une équipe de Baltimore s'est donné pour objectif principal de déterminer si le traitement dopaminergique, seul ou en association avec la SCP, améliorait les fonctions visuelle et oculomotrice, notamment l'amplitude de convergence (mesurée aux prismes). L'impact de ce traitement sur la qualité de vie liée à la vision a également été étudié à l'aide du questionnaire VFQ-25 du National Eye Institute. Cette étude, menée par Almer et coll., est une étude prospective basée sur l'analyse comparative d'une série de cas. Vingt-sept patients atteints de MP (30 % de femmes) et 16 témoins (56 % de femmes) y ont été inclus. L'âge moyen était de 58,8 ans dans le groupe MP et de 61,6 ans dans le groupe témoins. La durée moyenne de la maladie était de 10,9 ± 6,8 ans.

Pallier l'insuffisance de convergence

L'amplitude de convergence des patients parkinsoniens en période on s'est montrée significativement inférieure à celle des témoins (14,8 ± 10,3 dioptries versus 24,1 ± 8 dioptries ; p = 0,003) et le score composite moyen de qualité de vie VFQ-25 était significativement plus faible chez les sujets atteints (87,1 ± 8,69 versus 96,6 ± 3,05 ; p = 0,0001). Logiquement, l'amplitude de convergence était meilleure en phase on qu'en phase off (14,8 ± 10,3 dioptries vs. 10,7 ± 9,0 dioptries ; p = 0,0006), avec un puctum proximum de convergence plus éloigné en période off (18,1 ± 12,2 cm vs. 13,1 ± 9,1 cm ; p = 0,002). Notons qu'aucune différence n'a été constatée entre les phases on et off sur les autres paramètres de l'oculomotricité.
Si l'amplitude de convergence, diminuée en période on comme en période off, s'améliore significativement sous traitement dopaminergique, les fluctuations de l'oculomotricité compliquent la prise en charge de ces patients dont la qualité de vie liée à la vision est altérée, particulièrement pour les tâches sollicitant la vision de près, indépendamment de toute baisse d'acuité visuelle. Aussi la détermination de la correction optique (notamment prismatique pour améliorer le confort de lecture) doit-elle tenir compte de la phase (on/off) pendant laquelle a été pratiqué l'examen et être réalisée en collaboration avec le neurologue au gré des ajustements du traitement dopaminergique destinés à limiter les fluctuations (oculo)motrices.
Etant donnée la difficulté de pallier l'insuffisance de convergence (fluctuante) des patients parkinsoniens par la prescription d'une correction prismatique unique, des travaux complémentaires devraient être menés afin d'évaluer l'efficacité des exercices orthoptiques susceptibles d'améliorer la convergence et la possibilité de proposer à ces patients une correction prismatique "à géométrie variable".


Dr FH

Almer Z, Klein KS, Marsh L, et coll. : Ocular motor and sensory function in Parkinson's disease. Ophthalmology 2012; 119: 178-82.