Qu'est-ce qui conduit un neurologue à substituer un traitement par un autre ?
Le problème principal est celui de "l'équilibration thérapeutique" .
Le traitement est-il suffisamment adapté au patient?
Comment le patient a-t-il évolué, son état s'est-il aggravé?
C'est sur ces questions que les neurologues peuvent être conduits à modifier un traitement.
Les parkinsoniens ont des adaptations fréquentes de traitement, du fait de l'évolution de la maladie. C'est une maladie ou les symptômes évoluent, notamment losque l'on arrive austade des des fluctuations motrices.
La première raison de substitution d'un traitement est la recherche de l'obtention d'un meilleur équilibre thérapeutique pour l'efficacité du traitement.
La deuxième raison de la substitution est liée à l'apparition "d'effets secondaires"
Nous sommes confrontés à ce problèmes avec les traitements anti parkinsoniens, parce qu'ils peuvent générer des effets secondaires digestifs, tensionnels ou neuro psychiques. Dans cette situation, les neurologues peuvent être amenés à proposer un changement de traitement :
- Soit suppression de certains médicaments
- Soit switch (remplacement d’un traitement en cours par un autre au même doses) d'un médicament par un autre qui sera mieux toléré ou qui n'aura pas tel ou tel effet secondaire.
Le manque d'efficacité peut il donc conduire à changer d'agoniste dopaminergique ?
Lorsque les patients sont en mono-thérapie, au début du traitement, une des règles de prescription des agonistes dopaminergiques consiste, si le médicament est bien toléré (notamment au plan neuro psychique), à augmenter la dose tout en restant dans les limites de l'AMM, avant d'associer la L-Dopa.
Tant que l'agoniste dopaminergique est bien toléré, il faut aller jusqu'au bout d'une logique avant de passer à une autre logique.
"Donnez vous les moyens d'utiliser véritablement le traitement à la dose optimale avant de passer à d'autres médicaments.
Lorsque un patient ne répond plus très bien à un agoniste dopaminergique, dosé de façon optimale, il n'est pas certain qu'un changement d'agoniste apportera plus d'efficacité. Cela peut néanmoins être tenté. Une dopathérapie pourra être associée pour gagner l'efficacité souhaitée.
La symptomatologie chez un parkinsonien peut changer avec l'apparition de nouveaux symptômes comme le tremblement qui est souvent difficile à traiter.
La physiopathologie du tremblement n'est pas purement dopaminergique. Ainsi, il peut s'avérer nécessaire de donner des doses de L-Dopa souvent plus fortes que celles destinées à corriger l'akinésie ou la rigidité. L'efficacité des agonistes dopaminergiques sur le tremblement a également été largement documenté.
L'autre raison est l'apparition d'un effet secondaire lié à un agoniste dopaminergique
Deux grandes classes d'agonistes sont disponibles : les agonistes "ergoté" et les "non ergotés".
Les agonistes ergotés ont potentiellement des effets secondaires spécifiques, notamment ç type vasoconstriction, de fibrose rétro péritonéales, de fibroses péri-cardique, de valvulopathies.
Les médecins peuvent être conduits, si ils apparaissent, à arrêter l'agoniste ergoté pour passer a un non ergoté
D'autres effets secondaires des agonistes sont rencontrés avec tous les agonistes (ergoté ou non). Il s'agit de troubles digestifs, tensionnels ou neuro psychiatriques.
En présence d'effets secondaires digestifs, changer d'agoniste peut être bénéfique.
Autre effet secondaire, "la somnolence". C'est un phénomène lié à la maladie de Parkinson elle-même et potentialisé par les médicaments quels qu'ils soient. Un effet secondaire de somnolence sous certains agonistes est fréquent, il est alors possible de switcher d'un agoniste à l'autre.
Pour les troubles tensionnels, il est possible d'associer à l'agoniste un médicament hypotenseur et de prescrire des bas de contention. Ce phénomène traduit la dysautonomie liée à la maladie de Parkinson. Faire un switch entre agoniste pour un problème d'hypotension n'est pas toujours bénéfique pour le malade. En revanche, simplifier le traitement peut être utile.
Le syndrome de la dysrégulation dopaminergique peut survenir avec tout traitement L-Dopa. Il correspond à une excitation psychique, une psychose dopaminergique, des hallucinations visuelles et toutes les modifications du comportement (jeux pathologiques, hypersexualité, dépenses inconditionnelles, sans oublier les accès maniaques ou hypomaniaques)
Ces effets secondaires ont des répercussions majeurs au plan socio-familial et posent un problème thérapeutiques important.
Quand cela survient un switch entre agonistes ne résous pas les problèmes.
Dans ces situations, les recommandations qui peuvent être données consistent surtout à dépister ces troubles, simplifier le traitement, diminuer les doses ou revenir a une L-Dopa thérapie seule.
Il est fondamental d'en parler au neurologue afin que celui ci prennent les mesures nécessaires
L'age du patient est aussi un facteur à prendre en compte. Plus le patient est âgé avec notamment présence d'un déclin cognitif, plus la prudence sera de mise avec les agonistes. C'est pour cette raison que chez lz sujet âgé, la L-Dopa est souvent utilisé en première intention.
Comment procèdes-t-on pour faire un switch d'un agoniste à l'autre?
Il existe plusieurs façons : celle du switch progressif, c'est a dire la dose de l'agoniste en place est diminuée alors que le nouvel agoniste est instauré en parallèle ou celle du switch "direct" appelé "switch du jour au lendemain, avec équivalence de doses. Ce dernier est celui qui est le mieux toléré. Le swictch progressif étant plus difficile à gérer pour les malades.
Le problème principal est celui de "l'équilibration thérapeutique" .
Le traitement est-il suffisamment adapté au patient?
Comment le patient a-t-il évolué, son état s'est-il aggravé?
C'est sur ces questions que les neurologues peuvent être conduits à modifier un traitement.
Les parkinsoniens ont des adaptations fréquentes de traitement, du fait de l'évolution de la maladie. C'est une maladie ou les symptômes évoluent, notamment losque l'on arrive austade des des fluctuations motrices.
La première raison de substitution d'un traitement est la recherche de l'obtention d'un meilleur équilibre thérapeutique pour l'efficacité du traitement.
La deuxième raison de la substitution est liée à l'apparition "d'effets secondaires"
Nous sommes confrontés à ce problèmes avec les traitements anti parkinsoniens, parce qu'ils peuvent générer des effets secondaires digestifs, tensionnels ou neuro psychiques. Dans cette situation, les neurologues peuvent être amenés à proposer un changement de traitement :
- Soit suppression de certains médicaments
- Soit switch (remplacement d’un traitement en cours par un autre au même doses) d'un médicament par un autre qui sera mieux toléré ou qui n'aura pas tel ou tel effet secondaire.
Le manque d'efficacité peut il donc conduire à changer d'agoniste dopaminergique ?
Lorsque les patients sont en mono-thérapie, au début du traitement, une des règles de prescription des agonistes dopaminergiques consiste, si le médicament est bien toléré (notamment au plan neuro psychique), à augmenter la dose tout en restant dans les limites de l'AMM, avant d'associer la L-Dopa.
Tant que l'agoniste dopaminergique est bien toléré, il faut aller jusqu'au bout d'une logique avant de passer à une autre logique.
"Donnez vous les moyens d'utiliser véritablement le traitement à la dose optimale avant de passer à d'autres médicaments.
Lorsque un patient ne répond plus très bien à un agoniste dopaminergique, dosé de façon optimale, il n'est pas certain qu'un changement d'agoniste apportera plus d'efficacité. Cela peut néanmoins être tenté. Une dopathérapie pourra être associée pour gagner l'efficacité souhaitée.
La symptomatologie chez un parkinsonien peut changer avec l'apparition de nouveaux symptômes comme le tremblement qui est souvent difficile à traiter.
La physiopathologie du tremblement n'est pas purement dopaminergique. Ainsi, il peut s'avérer nécessaire de donner des doses de L-Dopa souvent plus fortes que celles destinées à corriger l'akinésie ou la rigidité. L'efficacité des agonistes dopaminergiques sur le tremblement a également été largement documenté.
L'autre raison est l'apparition d'un effet secondaire lié à un agoniste dopaminergique
Deux grandes classes d'agonistes sont disponibles : les agonistes "ergoté" et les "non ergotés".
Les agonistes ergotés ont potentiellement des effets secondaires spécifiques, notamment ç type vasoconstriction, de fibrose rétro péritonéales, de fibroses péri-cardique, de valvulopathies.
Les médecins peuvent être conduits, si ils apparaissent, à arrêter l'agoniste ergoté pour passer a un non ergoté
D'autres effets secondaires des agonistes sont rencontrés avec tous les agonistes (ergoté ou non). Il s'agit de troubles digestifs, tensionnels ou neuro psychiatriques.
En présence d'effets secondaires digestifs, changer d'agoniste peut être bénéfique.
Autre effet secondaire, "la somnolence". C'est un phénomène lié à la maladie de Parkinson elle-même et potentialisé par les médicaments quels qu'ils soient. Un effet secondaire de somnolence sous certains agonistes est fréquent, il est alors possible de switcher d'un agoniste à l'autre.
Pour les troubles tensionnels, il est possible d'associer à l'agoniste un médicament hypotenseur et de prescrire des bas de contention. Ce phénomène traduit la dysautonomie liée à la maladie de Parkinson. Faire un switch entre agoniste pour un problème d'hypotension n'est pas toujours bénéfique pour le malade. En revanche, simplifier le traitement peut être utile.
Le syndrome de la dysrégulation dopaminergique peut survenir avec tout traitement L-Dopa. Il correspond à une excitation psychique, une psychose dopaminergique, des hallucinations visuelles et toutes les modifications du comportement (jeux pathologiques, hypersexualité, dépenses inconditionnelles, sans oublier les accès maniaques ou hypomaniaques)
Ces effets secondaires ont des répercussions majeurs au plan socio-familial et posent un problème thérapeutiques important.
Quand cela survient un switch entre agonistes ne résous pas les problèmes.
Dans ces situations, les recommandations qui peuvent être données consistent surtout à dépister ces troubles, simplifier le traitement, diminuer les doses ou revenir a une L-Dopa thérapie seule.
Il est fondamental d'en parler au neurologue afin que celui ci prennent les mesures nécessaires
L'age du patient est aussi un facteur à prendre en compte. Plus le patient est âgé avec notamment présence d'un déclin cognitif, plus la prudence sera de mise avec les agonistes. C'est pour cette raison que chez lz sujet âgé, la L-Dopa est souvent utilisé en première intention.
Comment procèdes-t-on pour faire un switch d'un agoniste à l'autre?
Il existe plusieurs façons : celle du switch progressif, c'est a dire la dose de l'agoniste en place est diminuée alors que le nouvel agoniste est instauré en parallèle ou celle du switch "direct" appelé "switch du jour au lendemain, avec équivalence de doses. Ce dernier est celui qui est le mieux toléré. Le swictch progressif étant plus difficile à gérer pour les malades.
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