La stimulation intracérébrale même à un stade précoce du Parkinson ?

 

La stimulation intracérébrale a acquis depuis 20 ans une place importante dans la prise en charge thérapeutique de la maladie de Parkinson. De nombreuses études ont confirmé les résultats de l'école grenobloise et un consensus sur les indications a été établi et est largement accepté par les différentes équipes. Mais, l'étude EARLYSTIM publiée l'année dernière est en train de modifier notre attitude thérapeutique car elle suggère de proposer la stimulation à un stade précoce de la maladie.
Deux experts renommés  des mouvements anormaux les Pr Agid et Deuschl viennent de publier dans Lancet Neurology un papier « d’opinion » sur la place de la stimulation aux différents stades de la maladie. En préambule, ils ont fait la synthèse des données des six  études comparant la stimulation intracérébrale au traitement médical bien conduit et des huit évaluant les effets à long terme. Des études comparatives, on retiendra que  la chirurgie diminue le temps de off (25 à 68 %), la sévérité de l’état moteur en off (30 à 50 %), les dyskinésies (40 à 60 %) et  le traitement médicamenteux (31 à 58 %).
L’effet de la stimulation perdure dans les études de suivi sur une dizaine d’années mais la stimulation ne permet pas d’influencer l’évolution des troubles posturaux et cognitifs. La fréquence des effets indésirables sérieux avec séquelles reste inférieure à 1 %. Les troubles cognitifs post chirurgicaux pourraient être diminués  en modifiant la trajectoire de l’électrode.
Les études classiques ont été menées sur des patients  au stade de fluctuations sévères, âgés en moyenne de 60 ans avec 12 ans d’évolution. L’étude EARLYSTIM  a concerné des patients plus jeunes (52,5 ans) avec une durée d’évolution de 7,5 ans. Elle a montré des résultats similaires aux études plus anciennes sur les paramètres classiques d’évaluation mais aussi un impact sur la qualité de vie. On notera également que le traitement dopaminergique a été réduit de 39 % dans le groupe traité et a augmenté de 21 % pendant la même période chez les patients non opérés. Des complications chirurgicales quasiment sans séquelle ont été rapportées chez 17,7 % des patients. Le risque de suicide a été identique dans les 2 groupes mais était supérieur à celui observé dans la population parkinsonienne générale.
Dans la discussion, les auteurs mettent en avant le fait que la stimulation pourrait avoir un effet neuroprotecteur en diminuant la libération de glutamate par le noyau sous thalamique. Cet effet délétère sur la survie des neurones dopaminergique a été observé dans des modèles expérimentaux mais on manque de données cliniques pour l’affirmer. En raison de cette efficacité et de la rareté des effets indésirables, les auteurs recommandent cette technique. Ils précisent que les patients doivent pris en charge par des équipes multidisciplinaires et expertes comme dans l’étude EARLYSTIM.