La pompe à apomorphine, ou la neurologie n’est plus ce qu’elle était…

Longtemps demeurée contemplative faute de thérapeutiques réellement efficientes, la neurologie est désormais résolument interventionnelle − pour le plus grand bénéfice des patients − qui sont traités plus précocement et plus efficacement. Ce mouvement, poussé par le progrès fulgurant des neurosciences, modifie la pratique des neurologues face à la majorité des grands mécanismes physiopathologiques, tant vasculaires qu’inflammatoires et dégénératifs. Les pathologies extrapyramidales, au premier rang desquelles la maladie de Parkinson, participent pleinement de cette révolution des pratiques. À titre d’illustration, la récente étude EarlyStim démontre l’intérêt − en termes de qualité de vie − de proposer la stimulation cérébrale profonde de façon précoce. La pompe à apomorphine est, elle aussi, emblématique de cette nouvelle neurologie décomplexée. Elle valide pleinement le concept de stimulation dopaminergique continue pour contrôler les fluctuations motrices et non motrices de la maladie de Parkinson, et son bénéfice est bien supérieur à celui des traitements oraux, fussent-ils à libération prolongée. Plusieurs facteurs contribuent ensemble à son renouveau ces dernières années et à l’extension de son utilisation. Le perfectionnement technique intéressant la pompe et les cathéters, de même que les progrès portant sur l’esthétisme et la convivialité du matériel y participent pleinement. Le développement de sociétés de service, à la fois fiables et disponibles, à même d’assurer le soutien logistique au domicile des patients, est un facteur tout aussi déterminant. En outre, l’utilisation large de l’apomorphine ces dernières années en Europe permet de mieux en cerner l’intérêt.

Les résultats de l’étude OptiPump, récemment menée en France chez 150 patients bénéficiant d’une pompe à apomorphine et suivis de manière exhaustive durant 6 mois, confirment, tant sur le plan des effets moteurs et non moteurs que sur la qualité de vie, l’efficacité de la perfusion continue d’apomorphine (1). Ils contribuent également à briser nombre de clichés se rapportant à cette molécule. Ce n’est pas un agoniste dopaminergique analogue aux agonistes per os ou en patch. Elle a de fait un profil d’efficacité et de tolérance quasiment superposable à celui de la L-dopa et n’induit pas plus d’hallucinations ni de troubles du contrôle de l’impulsivité que la L-dopa. Elle est donc utilisable chez les sujets âgés, y compris lorsqu’ils présentent un déclin cognitif, mais également chez les sujets jeunes à plus forte dose, pour parvenir chez eux au concept de monothérapie par pompe, autorisant un excellent contrôle des fluctuations et des dyskinésies. C’est ainsi que l’image ancienne de la pompe à apomorphine réservée aux patients très évolués et contre-indiquée à la stimulation cérébrale profonde est désormais battue en brèche (2). Sur le même modèle que la pompe à insuline, proposée aux jeunes patients diabétiques dans le but de préserver au plus tôt leur capital vasculaire, il est envisageable que la pompe à apomorphine s’adresse à des patients parkinsoniens tôt dans l’évolution de la maladie, dès lors que les troubles moteurs sont susceptibles d’altérer leur vie personnelle et professionnelle. Grâce à ce concept novateur, déjà appliqué par plusieurs équipes françaises en pointe dans le développement de cette technique, les patients assurent eux-mêmes la gestion du dispositif, sa mise en place et son retrait. La pompe leur procure une parfaite autonomie dans la vie courante, y compris lors des déplacements et des vacances, et leur donne, élément majeur du bien-être psychique, un degré certain de maîtrise et de contrôle des symptômes de leur maladie. L’incidence de la maladie de Parkinson augmentant chez les sujets jeunes, le niveau d’exigence des patients parkinsoniens quant au contrôle de leurs symptômes s’accroît, de façon légitime, poussant les neurologues à intervenir plus tôt et plus efficacement. Afin de valider ce concept avec un haut niveau de preuve, l’étude EarlyPump est en cours d’élaboration en France. Des programmes spécifiques d’éducation thérapeutique complètent le dispositif qui contribue à l’engouement pour cette technique, améliorant considérablement la gestion des éventuels effets indésirables.

C’est dans cet esprit que le CHU de Rennes propose depuis octobre 2012 aux professionnels de santé de l’ensemble du territoire un programme d’accompagnement à la mise en place et au suivi des pompes. Il comprend une hotline dédiée, du lundi au vendredi de 9 heures à 17 heures (02 99 28 43 84). En pleine expansion, l’utilisation de la pompe à apomorphine intéresse les autres continents, en particulier américain, de même que l’Australie et le Japon. Une étude européenne est en cours, destinée à apporter le niveau de preuve demandé par la Food and Drug Administration pour autoriser son développement aux États-Unis. Ainsi, malgré des prémices déjà anciennes, l’histoire de la pompe à apomorphine n’en est assurément qu’à ses débuts.